RADIOGRAFIA DE TORAX (III). Lectura sistemática

La lectura de la radiografía de tórax debe ser sistemática y completa. Yo os aconsejo la que me enseñaron a mí cuando era residente que es la siguiente: corazón, mediastino, hilios y vascularización pulmonar, parénquima pulmonar, pleura, diafragmas, costillas y partes blandas.


1- CORAZON


En condiciones normales, la anchura máxima del corazón equivale a la mitad de la anchura de la caja torácica. Definiremos cardiomegalia radiológica, el aumento de la anchura cardíaca respecto a la caja torácica en una placa en inspiración máxima.

Fig 1: Índice cardiotorácico

2- MEDIASTINO

El mediastino es un espacio virtual situado entre los 2 pulmones recubierto por la pleural parietal y visceral. 
Contiene el corazón, los grandes vasos arteriales y venosos, la tráquea, los bronquios principales, el esófago, nervios neumogástricos, los linfáticos y una cantidad variable de grasa.
El timo se encuentra en el mediastino anterosuperior en los niños pero se atrofia progresivamente.
En la radiografía, el mediastino es una estructura homogénea donde las estructuras que lo forma no tienen suficiente densidad para ser individualizadas directamente.
En condiciones normales solo visualizaremos los contornos del mediastino formados en su mayor parte por la silueta cardiaca y los grandes vasos.
Veremos la tráquea llena de aire y la división de los bronquios principales a nivel de la carina.

Fig 2: Contornos mediastínicos normales

En los niños pequeños y jóvenes aproximadamente hasta los 20 años la arteria pulmonar central produce una imagen convexa hacia el pulmón.
En los adultos esta imagen es cóncava, excepto en situaciones de hipertensión arterial pulmonar

Fig 3: Cavidades cardiacas

El ventrículo derecho situado a nivel anterior y la aurícula izquierda situada posterior se proyectan encima y no se visualizan en condiciones normales en la proyección PA.


Continuará..............

RADIOGRAFIA DE TORAX (I): Introducción, densidades y proyecciones.

La radiografía de tórax continúa siendo una herramienta imprescindible en el diagnóstico. La aparición de nuevas técnicas de diagnóstico mucho más costosas y con mayor sensibilidad no ha desplazado a la radiografía de tórax de su lugar, siendo la primera arma utilizada junto a la analítica en los servicios de urgencias de nuestro país.

Pero la interpretación de  la misma no es tarea fácil. La escasez de radiólogos y la falta de recursos económicos ha obligado a los médicos de otras especialidades a tener que interpretar dichas radiografías con el consiguiente apuro que ello les conlleva.

Por todo ello y en un intento de ayudar a mis compañeros de profesión a realizar su labor y mejorar la asistencia a los pacientes os voy a ir dejando unas nociones básicas  y escuetas de como debe interpretarse la radiografía de tórax.

En primer lugar abordaremos la interpretación de la radiografía NORMAL  de tórax ya que considero fundamental para poder diagnosticar la patología conocer previamente la normalidad.

El tórax de una persona está formado por diferentes estructuras, todas ellas con diferente capacidad de absorber el haz de rayos x, está diferente capacidad de absorber la radiación es la que nos permitirá ver las diferentes estructuras en la radiografía como diferentes las unas a las otras.

Así en la radiografía evidenciaremos 4 densidades diferentes:

-AIRE: elemento predominante en el tórax (ocupa bronquio, bronquiolo y alveolo)

-AGUA: representa el corazón, vasos y trama fibroblástica.

-GRASA: elemento que delimita las partes blandas.

-OSEA O METALICA: representa los huesos, lesiones calcificadas y cuerpos extraños.

Hay unas proyecciones fundamentales que debemos conocer.

- POSTEROANTERIOR (PA)

- LATERAL:  se realiza la lateral izquierda.

- OBLICUAS: prácticamente en deshuso.

- LORDOTICA: fundamental para ver zonas apicales y lobulo medio y língula.

- DECUBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL: visualización de derrame pleural libre.

Fig 1: Rx tórax PA

Fig 2: Rx tórax lateral

Fig 3: Decúbito lateral rayo horizontal mostrando el derrame pleural

Las dos primeras son las fundamentales y más utilizadas y siempre que las condiciones del paciente lo permitan deben realizarse las dos para la correcta localización de las lesiones.

RADIOGRAFIA DE TORAX (II). Anatomía y valoración características de la placa

LOBULOS PULMONARES


El pulmón derecho tiene 3 lóbulos, un lóbulo superior, un lóbulo medio y un lóbulo inferior.

Esquema 1: Pulmón derecho

En la proyección PA el LSD ocupa la mitad superior del hemitórax derecho, el LID ocupa 3/4 partes de la parte posterior del hemitórax derecho y el lóbulo medio ocupa la zona anterior y medial de hemitórax derecho  (ver esquema 1).

Esquema 2: Pulmón izquierdo

En la proyección PA el LSI ocupa todo el hemitórax izquierdo excepto la zona basal externa, el LII ocupa dicha zona y se extiende hacia arriba ocupando todo el pulmón excepto la zona más superior que corresponde al LSI (ver esquema 2).


Para proceder a la lectura de la rx de tórax primero debemos valorar si la placa está correctamente realizada y para ello valoraremos 3 parametros.


1- Centraje

Para valorar el correcto centraje de la rx, debemos fijarnos en los extremos mediales de las clavículas, los cuales deben equidistar de las apófisis espinosas de las vertebras dorsales.
La traquea desciende por el centro del mediastino o un poco lateralizada hacia la derecha.
Las escápulas deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.


2- Inspiración


Una placa bien inspirada debe contener al menos 9 arcos costales.


3- Penetración


Una placa bien penetrada debe contener entre el negro y el blanco una gama de grises bien diferenciada.
Diremos que una placa está correctamente penetrada cuando podemos ver detrás del corazón la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales.

APENDAGITIS AGUDA

Paciente varón de 48 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal localizado en flanco derecho con poca afectación del estado general, sin fiebre ni signos de irritación peritoneal.

La analítica practicada fue normal.

Se le realizó una ecografía evidenciándose a nivel del flanco derecho la presencia de una estructura ecogénica en forma de dedo de guante, rodeada de una zona hipoecógena, inflamatoria. (figura 1)

Figura 1

El resto de estructuras abdominales eran normales y no se evidenció líquido libre intrabdominal.

Ante la sospecha de apendagitis se le practico un Tc abdominal que confirmó el diagnóstico al mostrar una zona redondeada de infiltración de la grasa que correspondía a la inflamación del apéndice epiploico. (figura 2)

Figura 2

                                         

En la misma prueba pudo visualizarse el apéndice ileocecal de características normales.

La apendagitis es una rara causa de dolor abdominal, autolimitado, producida por la torsión del pedículo vascular o trombosis espontánea del drenaje venoso de los apéndices epiploicos.

Constituye entre un 2-8% de  los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda y un 1% de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

La localización más frecuente es en sigma y colon descendente seguido del colon ascendente y transverso.

Cursa sin fiebre y poca repercusión analítica.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante TC pero cada vez se diagnostican más casos mediante ecografía y menos por laparoscopia y/o laparotomía.

Se trata mediante analgesia oral.

La conclusión obtenida es que debemos pensar en esta rara entidad ante un cuadro de dolor abdominal fundamentalmente localizado en los flancos o en  fosas ilíacas.

ECOGRAFIA MAMARIA. ¿ CUANDO ES NECESARIA?

Un estudio dirigido por el Dr. Wendie Berg profesor de Radiología de la Universidad de Pittsburg y del Hospital Magee-Women, en el cual se estudiaron 2662 mujeres con mamas densas y con factores de riesgo de cáncer de mama mediante mamografía y ecografía anualmente durante 3 años  practicando en el último año a 612 mujeres además una RMN.

En el estudio se dectectaron 111 cànceres de los cuales 59 (53%) eran visibles en la mamografía y 33 de ellos (30%) se detectaron solamente con la mamografía, 32 cánceres (19%) se detectaron solamente en la ecografía y 9 (8%)  solamente con  RMN (mamo y eco negativas).
El resto no fueron detectados por ningún método apareciendo la mayoría en el intervalo.

El estudio concluye que la ecografía combinada con la mamografía en las mamas densas diagnostica un 5,3 por 1000 más de cánceres de mama en el primer año y un 3,7 por 1000 cada años en el segundo y tercer año y que la RMN posee una mayor sensibilidad para el diagnóstico, pero que su elevado coste, la necesidad de administrar contraste y la posibilidad de claustrofobia, no hacen posible su uso en el scrennig quedado reservada para casos de elevado riesgo de cáncer de mama (mutación genética, irradiación torácica antes de los 30 años etc)

Todos los radiólogos que nos dedicamos al estudio de la mama sabemos de la dificultad que supone el diagnóstico de patología en la mama que debido a su textura presenta un patrón denso en el estudio mamográfico.
Esta dificultad nos lleva a la necesidad de solicitar exploraciones complementarias (ecografías, biopsias, RMN, etc), lo que supone un aumento de los costes, lo cual constituye en la mayoría de los casos motivo de discrepancias con los gestores de nuestros hospitales.

A pesar de ello creo en la necesidad de incluir la ecografía en el protocolo de estudio de la mama densa, en la cual  debido a sus características la mamografía aislada es insuficiente para su estudio, estando plenamente de acuerdo con las guidelines de la American Cancer Society de reservar la RMN para las mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama.


Fuente: Wayne Forrest. Auntminnie.com