8 º CONGRESO MUNDIAL WINFOCUS. ECOGRAFIA CLINICA EN EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS

Del 20 al 23 de Octubre se celebrará en Barcelona el 8º Congreso Mundial Winfocus sobre la Ecografía Clínica en Emergencias y Cuidados Críticos.
Un buen curso para aprender que la ecografía no solo sirve para el diagnóstico sino que nos permite el control y monitorización del paciente que acude a urgencias o bien esta hospitalizado en unidades de enfermos críticos, evitando en muchos casos la necesidad de desplazar al enfermo desde su unidad al servicio de radiodiagnóstico para ser sometido a otras pruebas diagnósticas.

Aquí os dejo el enlace donde los que estéis interesados os podéis inscribir a estos interesantes cursos.
Podéis enviar comunicaciones hasta el 30 de septiembre de 2012.

www.winfocus.org/world/barcelona2012

JOAN VIÑAS, NOU PRESIDENT DE L´ICS

El professor Joan Viñas es el nou president de l´ICS.
En Joan Viñas és cirurgià de l ´Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, ha estat rector de la Universitat de Lleida on va cessà per tornar a fer de metge.
El conèc des de fa temps, va ésser professor meu durant la carrera de Medicina i he de remarcar la seva sensibilitat pels problemes de la gent.
Tota la seva vida l`ha dedicat a les seves 2 pasions, la medicina i la docència.


Des de aquest blog vull felicitar a l´amic Joan pel seu nomenament. 
Segur que la medicina i Lleida hem sortit guanyant


ANIM JOAN QUEDA MOLTA FEINA PER FER

RADIOGRAFIA DE TORAX (III). Lectura sistemática

La lectura de la radiografía de tórax debe ser sistemática y completa. Yo os aconsejo la que me enseñaron a mí cuando era residente que es la siguiente: corazón, mediastino, hilios y vascularización pulmonar, parénquima pulmonar, pleura, diafragmas, costillas y partes blandas.


1- CORAZON


En condiciones normales, la anchura máxima del corazón equivale a la mitad de la anchura de la caja torácica. Definiremos cardiomegalia radiológica, el aumento de la anchura cardíaca respecto a la caja torácica en una placa en inspiración máxima.

Fig 1: Índice cardiotorácico

2- MEDIASTINO

El mediastino es un espacio virtual situado entre los 2 pulmones recubierto por la pleural parietal y visceral. 
Contiene el corazón, los grandes vasos arteriales y venosos, la tráquea, los bronquios principales, el esófago, nervios neumogástricos, los linfáticos y una cantidad variable de grasa.
El timo se encuentra en el mediastino anterosuperior en los niños pero se atrofia progresivamente.
En la radiografía, el mediastino es una estructura homogénea donde las estructuras que lo forma no tienen suficiente densidad para ser individualizadas directamente.
En condiciones normales solo visualizaremos los contornos del mediastino formados en su mayor parte por la silueta cardiaca y los grandes vasos.
Veremos la tráquea llena de aire y la división de los bronquios principales a nivel de la carina.

Fig 2: Contornos mediastínicos normales

En los niños pequeños y jóvenes aproximadamente hasta los 20 años la arteria pulmonar central produce una imagen convexa hacia el pulmón.
En los adultos esta imagen es cóncava, excepto en situaciones de hipertensión arterial pulmonar

Fig 3: Cavidades cardiacas

El ventrículo derecho situado a nivel anterior y la aurícula izquierda situada posterior se proyectan encima y no se visualizan en condiciones normales en la proyección PA.


Continuará..............

RADIOGRAFIA DE TORAX (I): Introducción, densidades y proyecciones.

La radiografía de tórax continúa siendo una herramienta imprescindible en el diagnóstico. La aparición de nuevas técnicas de diagnóstico mucho más costosas y con mayor sensibilidad no ha desplazado a la radiografía de tórax de su lugar, siendo la primera arma utilizada junto a la analítica en los servicios de urgencias de nuestro país.

Pero la interpretación de  la misma no es tarea fácil. La escasez de radiólogos y la falta de recursos económicos ha obligado a los médicos de otras especialidades a tener que interpretar dichas radiografías con el consiguiente apuro que ello les conlleva.

Por todo ello y en un intento de ayudar a mis compañeros de profesión a realizar su labor y mejorar la asistencia a los pacientes os voy a ir dejando unas nociones básicas  y escuetas de como debe interpretarse la radiografía de tórax.

En primer lugar abordaremos la interpretación de la radiografía NORMAL  de tórax ya que considero fundamental para poder diagnosticar la patología conocer previamente la normalidad.

El tórax de una persona está formado por diferentes estructuras, todas ellas con diferente capacidad de absorber el haz de rayos x, está diferente capacidad de absorber la radiación es la que nos permitirá ver las diferentes estructuras en la radiografía como diferentes las unas a las otras.

Así en la radiografía evidenciaremos 4 densidades diferentes:

-AIRE: elemento predominante en el tórax (ocupa bronquio, bronquiolo y alveolo)

-AGUA: representa el corazón, vasos y trama fibroblástica.

-GRASA: elemento que delimita las partes blandas.

-OSEA O METALICA: representa los huesos, lesiones calcificadas y cuerpos extraños.

Hay unas proyecciones fundamentales que debemos conocer.

- POSTEROANTERIOR (PA)

- LATERAL:  se realiza la lateral izquierda.

- OBLICUAS: prácticamente en deshuso.

- LORDOTICA: fundamental para ver zonas apicales y lobulo medio y língula.

- DECUBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL: visualización de derrame pleural libre.

Fig 1: Rx tórax PA

Fig 2: Rx tórax lateral

Fig 3: Decúbito lateral rayo horizontal mostrando el derrame pleural

Las dos primeras son las fundamentales y más utilizadas y siempre que las condiciones del paciente lo permitan deben realizarse las dos para la correcta localización de las lesiones.

RADIOGRAFIA DE TORAX (II). Anatomía y valoración características de la placa

LOBULOS PULMONARES


El pulmón derecho tiene 3 lóbulos, un lóbulo superior, un lóbulo medio y un lóbulo inferior.

Esquema 1: Pulmón derecho

En la proyección PA el LSD ocupa la mitad superior del hemitórax derecho, el LID ocupa 3/4 partes de la parte posterior del hemitórax derecho y el lóbulo medio ocupa la zona anterior y medial de hemitórax derecho  (ver esquema 1).

Esquema 2: Pulmón izquierdo

En la proyección PA el LSI ocupa todo el hemitórax izquierdo excepto la zona basal externa, el LII ocupa dicha zona y se extiende hacia arriba ocupando todo el pulmón excepto la zona más superior que corresponde al LSI (ver esquema 2).


Para proceder a la lectura de la rx de tórax primero debemos valorar si la placa está correctamente realizada y para ello valoraremos 3 parametros.


1- Centraje

Para valorar el correcto centraje de la rx, debemos fijarnos en los extremos mediales de las clavículas, los cuales deben equidistar de las apófisis espinosas de las vertebras dorsales.
La traquea desciende por el centro del mediastino o un poco lateralizada hacia la derecha.
Las escápulas deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.


2- Inspiración


Una placa bien inspirada debe contener al menos 9 arcos costales.


3- Penetración


Una placa bien penetrada debe contener entre el negro y el blanco una gama de grises bien diferenciada.
Diremos que una placa está correctamente penetrada cuando podemos ver detrás del corazón la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales.

APENDAGITIS AGUDA

Paciente varón de 48 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal localizado en flanco derecho con poca afectación del estado general, sin fiebre ni signos de irritación peritoneal.

La analítica practicada fue normal.

Se le realizó una ecografía evidenciándose a nivel del flanco derecho la presencia de una estructura ecogénica en forma de dedo de guante, rodeada de una zona hipoecógena, inflamatoria. (figura 1)

Figura 1

El resto de estructuras abdominales eran normales y no se evidenció líquido libre intrabdominal.

Ante la sospecha de apendagitis se le practico un Tc abdominal que confirmó el diagnóstico al mostrar una zona redondeada de infiltración de la grasa que correspondía a la inflamación del apéndice epiploico. (figura 2)

Figura 2

                                         

En la misma prueba pudo visualizarse el apéndice ileocecal de características normales.

La apendagitis es una rara causa de dolor abdominal, autolimitado, producida por la torsión del pedículo vascular o trombosis espontánea del drenaje venoso de los apéndices epiploicos.

Constituye entre un 2-8% de  los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda y un 1% de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.

La localización más frecuente es en sigma y colon descendente seguido del colon ascendente y transverso.

Cursa sin fiebre y poca repercusión analítica.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante TC pero cada vez se diagnostican más casos mediante ecografía y menos por laparoscopia y/o laparotomía.

Se trata mediante analgesia oral.

La conclusión obtenida es que debemos pensar en esta rara entidad ante un cuadro de dolor abdominal fundamentalmente localizado en los flancos o en  fosas ilíacas.

ECOGRAFIA MAMARIA. ¿ CUANDO ES NECESARIA?

Un estudio dirigido por el Dr. Wendie Berg profesor de Radiología de la Universidad de Pittsburg y del Hospital Magee-Women, en el cual se estudiaron 2662 mujeres con mamas densas y con factores de riesgo de cáncer de mama mediante mamografía y ecografía anualmente durante 3 años  practicando en el último año a 612 mujeres además una RMN.

En el estudio se dectectaron 111 cànceres de los cuales 59 (53%) eran visibles en la mamografía y 33 de ellos (30%) se detectaron solamente con la mamografía, 32 cánceres (19%) se detectaron solamente en la ecografía y 9 (8%)  solamente con  RMN (mamo y eco negativas).
El resto no fueron detectados por ningún método apareciendo la mayoría en el intervalo.

El estudio concluye que la ecografía combinada con la mamografía en las mamas densas diagnostica un 5,3 por 1000 más de cánceres de mama en el primer año y un 3,7 por 1000 cada años en el segundo y tercer año y que la RMN posee una mayor sensibilidad para el diagnóstico, pero que su elevado coste, la necesidad de administrar contraste y la posibilidad de claustrofobia, no hacen posible su uso en el scrennig quedado reservada para casos de elevado riesgo de cáncer de mama (mutación genética, irradiación torácica antes de los 30 años etc)

Todos los radiólogos que nos dedicamos al estudio de la mama sabemos de la dificultad que supone el diagnóstico de patología en la mama que debido a su textura presenta un patrón denso en el estudio mamográfico.
Esta dificultad nos lleva a la necesidad de solicitar exploraciones complementarias (ecografías, biopsias, RMN, etc), lo que supone un aumento de los costes, lo cual constituye en la mayoría de los casos motivo de discrepancias con los gestores de nuestros hospitales.

A pesar de ello creo en la necesidad de incluir la ecografía en el protocolo de estudio de la mama densa, en la cual  debido a sus características la mamografía aislada es insuficiente para su estudio, estando plenamente de acuerdo con las guidelines de la American Cancer Society de reservar la RMN para las mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama.


Fuente: Wayne Forrest. Auntminnie.com

PSEUDOQUISTE DEL PUBIS

Mujer de 30 años remitida a mi centro para estudio de una imagen lítica en la rama ileopúbica derecha descubierta casualmente  en una rx de pelvis realizada por problema urológico
Es una imagen lítica de bordes bien definidos sin signos de agresividad radiológica que corresponde a una variante de la normalidad producida por un adelgazamiento óseo del pubis.
En este caso  el conocimiento de dicha variante obvió la realización de otras pruebas diagnósticas  más costosas (TACS, Gammagrafías etc)

Bibliografia: Atlas de variantes radiológicas normales que pueden simular estado patológico. Theodore E. Keats

LAS MAMOGRAFÍAS SALVAN VIDAS A LAS MUJERES ENTRE 40 Y 49 AÑOS

Según un estudio realizado por Judith Malmgren,  profesora de epidemiología de la Facultad de Salud Pública y Medicina Comunitaria de la Universidad de Washington y  publicado en la edición de marzo de la revista Radiology, los cánceres detectados en el estudio mamográfico, se detectan en una etapa más precoz y tienen mejor pronóstico.
Este nuevo estudio abre de nuevo el debate, cuando deben iniciarse la realización de mamografías y con que intérvalo.
Mientras que el grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. recomienda la realización de la mamografía bianual entre los 50 y los 74 años , otras organizaciones como la American Cancer Society recomienda que las mujeres inicien las mamografías a los 40 años y se las hagan anualmente.
El estudio de Malmgren muestra  un aumento del número de cánceres diagnósticados por mamografía  en etapas más tempranas lo que conlleva un aumento de tratamientos conservadores y una disminución de la necesidad de quimioterapia.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. reconoce la existencia de una modesta mejoria en la mortalidad en las pacientes diagnosticadas con mamografía entre los 40 y 49 años, pero que dicha mejoria no justifica la realización de mamografías de rutina a dicha población.

Malmgren,  afirma que el éxito del tratamiento reside en el diagnóstico precoz de la enfermedad.




Fuentes: Healthday

MAMOGRAFIA A PARTIR DE LOS 40 AÑOS

LOS EXPERTOS DEFIENDEN LA REALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍAS ANUALES A PARTIR DE LOS 40 AÑOS

Apuestan por las mamografías a partir de los 40 años, pero dudan sobre la viabilidad de convertir esa medida en un plan generalizado de detección precoz entre las mujeres que no hayan cumplido los 50, edad a la que se practica ahora esta prueba diagnóstica. Esta es la principal conclusión que ofrecieron los expertos en cáncer de mama que se dieron cita en Oviedo en el 33 Congreso de Semergen. Tanto José María Rodríguez Álvarez, ginecólogo de la Unidad de Patología Mamaria del HUCA, como María del Carmen Moraño, médico de familia y adjunta a la Fundación Sanatorio Adaro de Langreo, consideran que las mamografías «son la herramienta más eficaz para la detección del cáncer de mama». El facultativo del HUCA tiene claro que «individualmente, no hay duda de mi recomendación como médico: todas las mujeres deben hacer una mamografía anual a partir de los 40 años». Rodríguez Álvarez comparte la opinión emitida semanas atrás por la alcaldesa de Gijón, la cirujana y exmiembro de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital de Cabueñes, Carmen Moriyón, que propuso adelantar la prueba a los 40 años.

Sin querer entrar en polémica, este especialista señaló que de los 600 casos de cáncer mamario que se declaran al año en Asturias «el 25% corresponde a mujeres por debajo de los 50 años». Lo que no tiene tan claro este ginecólogo del HUCA es si hay que radiografiar de forma generalizada las mamas de todas las mujeres a partir de los 40. Actualmente, los planes de screening, los destinados a la detección precoz de cáncer de mama en la población que se estima de mayor riesgo, arrancan a los 50 años. «No me atrevo a opinar sobre esa propuesta, ya que depende de muchas circunstancias, entre ellas, la económica», indicó. Además, un programa de cribado en mujeres de 40 años «no es igual que a los 50, ya que cuando la mujer es más joven y debido a la constitución de las mamas, es más difícil interpretar el resultado que nos da una mamografía». Rodríguez apuntó que este tumor se puede dar en casi todas las edades e, incluso, ha apuntado que el caso más precoz que conoce se produjo en una mujer de 24 años.

Por su parte, María del Carmen Moraño resaltó el papel del médico de Atención Primaria para detectar las pacientes de alto riesgo, practicar una primera exploración y usar adecuadamente los métodos complementarios para lograr una cirugía menos agresiva.

Fuente: Elcomercio.es 04.11.11

LUXACION CONGENITA DE CADERAS

La luxación congénita de cadera es la alteración en la congruencia normal entre la cabeza femoral y el acetábulo óseo, lo que provoca un desplazamiento hacia arriba del fémur.


Factores que la favorecen:
- herencia: antecedentes familiares.
- primogénitos, bajo peso, embarazo múltiple, presentación podálica, poca cantidad de líquido amniótico.
- niñas 6:1
- asociado a otras malformaciones (pie zambo), torticolis colli etc.
La cesarea no constituye por si misma un factor de riesgo de la enfermedad.


Exploración:
- Asimetría de pliegues cutáneos
- Maniobras de Ortolani y Barlow
- Asimetría de longitud de los miembros inferiores.

cadera derecha luxada

La ecografía es la técnica de elección para su diagnóstico, sobre todo en los niños menores de 6 meses, con una sensibilidad cercana al 100%,  ya que visualiza correctamente la cabeza femoral cartilaginosa, y el acetabulo, permitiendo realizar simultaneamente un estudio dinámico.

cadera izquierda luxada

Conclusión: Todo niño con factores de riesgo o una exploración física anómala debe ser sometido a una ecografía.

AUTOMATED BREAST ULTRASOUND (ABUS)

Los ultrasonidos han demostrado su utilidad como complemento de la mamografía en el estudio de la mamas densas, detectando un mayor número de neoplasias que la mamografía aislada.

Cáncer de mama

La realización de una ecografía mamaria debe realizarse por un profesional radiólogo entrenado en la realización de dicha técnica, lo cual supone la necesidad de la presencia del profesional y un tiempo de dedicación no solo para realizar el informe de dicha prueba sino también para realizarla.
La aparición del ABUS (ecografía mamaria automática) permite la realización de la exploración sin la presencia del radiólogo, el cual podrá realizar la lectura de las imagenes obtenidas a distancia y en un tiempo distinto al cual se realiza la prueba. También permitirá la lectura de las imagenes por más de un radiólogo, lo cual disminuya la posibilidad de error diagnóstico.
La obtención de las imagenes dependerá de la correcta colocación del aparato por parte del técnico en radiodiagnóstico. La colocación incorrecta supondrá zonas de la mama no estudiadas y por lo tanto el radiólogo responsable del informe no dispondra de las imagenes de dicha zona, lo cual puede suponer errores diagnósticos.
Otro inconveniente es la perdida de la relación médico-paciente (el paciente y el radiólogo no se han visto nunca), la comunicación con el paciente y  la exploración del mismo como ocurre en otras técnicas de diagnóstico distintas  a la ecografía.